ONDERZOEK

Let op: De tekst die hieronder te lezen is gemaakt door dhr. D van der Stappen van Liesblessure.nl en als artikel gepubliceerd in het tijdschrift Physios (Praktische nascholing over fysiotherapie) in het 2e nummer, jaargang 3 , juni 2011. Alle auteursrechten zijn voorbehouden aan Prelum Uitgevers, te Houten. Overname en/of publiceren van onderstaande tekst of delen daarvan, is strafbaar.

1. Inleiding
Liespijn is een veelvoorkomend en vaak frustrerend probleem bij sporters die een sport beoefenen waarbij snelle accelererende, abrupt vertragende activiteiten en plotselinge richtingsveranderingen voorkomen. De meest voorkomende problemen zijn adductorenstrain, osteÔtis pubis en de sporthernia (liesbreuk).
Momenteel is er geen acceptabele definitie voor het fenomeen "chronische liesblessure (liespijn)" voorhanden. De reden daarvoor is dat de term geen duidelijk afgebakende pathofysiologisch aandoening beschrijft van een specifiek anatomische structuur, maar eerder een verzameling behelst van allerlei verschillende soorten aandoeningen van de proximale bovenbeenregio, lage abdominale regio en geslachtsorganen. De diagnose (insertie)tendinopathie van de adductoren is daardoor zeer moeilijk betrouwbaar te stellen en komt vaak hier op neer dat alle andere mogelijk oorzaken van liespijn moet worden uitgesloten om daadwerkelijk tot een diagnose (insertie)tendinopathie van de adductoren te komen.
Voor de praktiserende fysiotherapeut is het moeilijk om een effectieve behandelstrategie te voeren omdat diagnostische tekens voor een chronische adductoren-(insertie)tendinopathie in de praktijk vaak onduidelijk zijn of niet zijn vast te stellen. Onderzoeksmethoden zoals echografie en MRI zijn niet altijd voor handen en duidelijke normen en waarden ontbreken hiervoor.
Pijn in de liesstreek kan als gevolg van veel verschillende oorzaken optreden, van onschuldige aandoeningen tot ernstigere oorzaken. Daarbij is pijn die voortkomt uit tendinopathieŽn vaak omgeven door een mist van vage, onduidelijke pijnklachten. Een probleem daarbij is dat (chronische) tendinopathieŽn niet geÔsoleerd voorkomen maar meestal samengaan met andere afwijkingen van het bewegingsapparaat. Niet zelden bestaan er ook articulaire pathologieŽn (heupgewricht) of zijn er andere tekens aanwezig die de diagnose en behandeling van tendinopathieŽn ingewikkeld kunnen maken. (zie differentiaaldiagnose) We vinden meestal geen gebeurtenis die de aandoening zal verklaren. Toch betekent dit niet dat we het hier hebben over een "medisch onbegrepen pijn". TendinopathieŽn zijn aantoonbaar en er is wel degelijk evidentie in de literatuur te vinden. Met een gedegen differentiaal diagnose, kennis van de aandoening en anatomie, de verhaallijn van betreffende persoon, indien nodig, in combinatie met specifieke onderzoeksmethoden kan een diagnose gesteld worden die vrij betrouwbaar is. 

Jaap Jansen heeft in zijn proefschrift "Longstanding adduction-related groin pain in athletes" een uitgebreide interessante studie gedaan van bestaande literatuur en studies over de chronische liesblessure. Zijn proefschrift geeft therapeuten en sporters meer inzicht in het fenomeen liespijn, de activiteit van de diepe en schuine buikspieren in relatie met liespijn, (differentiaal) diagnostiek en behandelingsmogelijkheden. Zoals zijn titel van het proefschrift doet vermoeden, duidt hij de chronische liesblessure aan als 'langdurige adductiegerelateerde liespijn' afgekort als LAGP.

2. Diagnostiek van LAGP
Menig fysiotherapeut is geneigd om de behandeling van LAGP te starten zonder gedegen onderzoek en een duidelijke diagnose. De behandeling is dan vaak gebaseerd op hedendaagse inzichten uit de literatuur zoals het verbeteren van de core-stability en de spierkracht van de adductoren. Hiervan is het nog steeds niet duidelijk is of deze factoren een oorzaak dan wel een gevolg van LAGP zijn. De vraag is dus of we niet enkel en alleen de gevolgen van de (insertie)tendinopathie aan het behandelen zijn, terwijl wij eigenlijk op zoek moeten gaan naar de daadwerkelijke oorzaak van de liespijn.
Wetenschappelijke onderzoeken die gedaan zijn naar chronische liespijn concentreren zich voornamelijk op de lies, bekken en buikregio. Onze praktijkervaring heeft geleerd dat de oorzaak van LAGP ook verder weg van de liesregio is te vinden.
Maar wanneer is sprake van behandelbare (insertie)tendinopathie? Wat zijn in het kader van de LAGP aantoonbare behandelbare grootheden die dan ook nader in kaart moeten worden gebracht? Het vervolg van deze pagina geeft hiervoor een overzicht van negen diagnostische tekens. Figuur 1 geeft hiervan een visueel overzicht.
LAGP onderzoeksgerelateerde klinische tekens zijn niet altijd evident en daarom, op zichzelf staand, niet doorslaggevend. Des te meer positieve tekens uit het lichamelijk onderzoek naar voren komen des te meer de voorlopige diagnose LAGP een zekerheidsdiagnose kan worden.

Diagnostische tekens (figuur1)

diagn. tekens

3. Lichamelijk onderzoek.
Het lichamelijk onderzoek bij een vermoedelijke aandoening LAGP zal bij het overgrote deel van de patiŽnten bovenstaande 9 klinische tekens geven (figuur1). Deze bovenstaande lijst is voortgekomen uit jarenlange ervaring in het onderzoeken en behandelen van patiŽnten met liesblessures. Een aantal lichamelijke kenmerken / testen zullen mogelijk niet bij iedere chronische liesblessure aanwezig zijn. Naarmate er meer testen positief worden bevonden zal de diagnose LAGP een meer zekerheidsdiagnose worden.

3.1 Hypertonie adductoren
Een verhoogde tonus van de adductorengroep bij chronische adductorentendinopathie is een bekend verschijnsel. De duidelijke voelbare (en zichtbare) hypertonie van de adductorengroep wordt ook aangeduid als 'bulging'. Het is zelfs zo dat een hypertonie van de adductoren haast noodzakelijk is voor de diagnose LAGP. Therapeutisch interventie bij patiŽnten met een mogelijke insertietendinopathie heeft weinig zin als een adductorenhypertonie bij het eerste lichamelijk onderzoek ontbreekt. De diagnose van LAPG zal dan ook niet gesteld kunnen worden.

tonus adductoren 4
tonus adductoren 2

Testuitvoering (zie foto's hierboven)
De adductoren zijn goed te palperen door met de volle hand het bovenbeen aan de binnenzijde omvatten. Daarbij de palperende en onderzoekende duim ventraal van de adductoren te plaatsen. Antero-posterior bewegingen van de volledige hand geven een indruk van de adductorenspanning. Bij hypertonie is een beperkte verplaatsing van de spiergroep mogelijk en is een hoge spierspanning voelbaar.

3.2 Positieve vingerpointing
De manier waarop patiŽnten hun pijngebied duidelijk maken, zegt vaak veel over de identificatie van de structuur die bij de aandoening betrokken is. Dit fenomeen is waarschijnlijk voor de meeste onderzoekers nieuw, maar kan een indicatie zijn voor het soort weefsel wat aangedaan is. Het "fascial distortion model" beschrijft en onderbouwt deze waarnemingen en kunnen een behulpzame diagnostisch interessant middel zijn voor de fysiotherapeut. PatiŽnten met LAGP hebben de tendens om hun pijngebied met de hun wijsvinger of enkele vingers te lokaliseren (vingerpointing / sweeping) als men vraagt naar de plaats waar de pijn zich bevindt of tijdens provocatie optreedt. Tendineuze en ligamentaire pijnen worden volgens het fascial distorsion model in het verloop van de vezelrichting door middel van  "vingersweeping" (een strijkende beweging) aangegeven. De patiŽnt blijkt goed in staat te zijn zeer precies de plaats van irritatie aan te geven. Als de patiŽnt met de vlakke hand (als teken van een groter gebied) de pijnregio aan de therapeut presenteert, moet men bedacht zijn op andere aandoeningen dan de tendino-ossale aanhechting van de addcutoren. Referred Pain is bij een LAGP zelden aanwezig of beperkt zich, indien aan wezig, tot een klein gebied.

Palpatie van de liesregio door de onderzoeker kan vrij nauwkeurig gedaan worden. Hierbij benadert de onderzoeker de symfyse vanaf craniaal en palpeert de caudolaterale structuren.

drukpalpatie adducor longus (2)

(Foto links) Een lichte aanspanning van de adductoren geeft duidelijkheid over de exacte aanhechting van de verschillende spieren. Door de palpatiedruk te verhogen, is pijnprovatie te bewerkstelligen.
Bij een tendinopathie van de adductoren zal de palpatie van de aanhechting pijnlijk zijn. Druk op de anterieure zijde van de symfyse mag niet pijnprovocerend zijn. In geval van pijn op deze lokatie kan sprake zijn van een osteÔtis pubis. Is de superiorrand van de symfyse gevoelig denk dan aan m. rectus abdominis problematiek. Pijn t.h.v. de aanhechting van de M. adductor Longus is ťťn van de belangrijkste kenmerken van de chronische liesblessure.

pubic clock

Een handig hulmiddel bij palpatie is de zogeheten "pubic clock" (figuur hieboven) die de therapeut in gedachte op het tuberculum pubicum plaatst en vanuit deze positie de verschillende weefselstructuren kan palperen. (Falvey EC et al 2009)

3.3 Verkorting M. Iliopsoas
De fasciale omwikkeling van de M. Iliopsoas loopt door als fasciale omwikkeling naar de adductorengroep. Hoge spanning en/of een verkorte M. Iliopsoas geeft op directe wijze een tonusverhoging van de adductoren.
Een hypertone M. Iliopsoas geeft daarbij vaak een homolaterale retroflexiebeperking van de heup, echter in de differentiaaldiagnose zullen altijd organen in het kleine bekken en nieren moeten worden uitgesloten van betrokkenheid. Het SI-gewricht heeft immers ook een neurogene relatie met L2. Op het niveau L2-L3 bestaat een unilaterale nocisensorische relatie met de organen in het kleine bekken. Via deze verbinding kunnen deze organen indirect ook een hypertone M. Iliopsoas tot gevolg hebben.
Een verkorte M. Iliopsoas en/of M. Quadriceps is aan te tonen met de gemodificeerde Thomastest.

uitgangspositie modified thomas-test
modified thomastest 1

Uitgangshouding gemodificeerde
Thomas-test

Volledige anteflexie in de heupgewrichten

verkorte iliopsoas
verkorte quadriceps

Verkorte M. Iliopsoas rechts

Verkorte M. Quadriceps rechts

iliopsoas en quadriceps verkort

Testuitvoering gemodificeerde Thomastest (zie foto's)
De patiŽnt ligt op de rug op een behandeltafel met gebogen knieŽn over de rand. Beide knieŽn worden door de onderzoeker naar de borst van de patiŽnt gebracht. De onderzoeker plaatst daarbij een hand onder de lumbale wervelkolom van de patient. De patiŽnt houdt het niet-aangedane been in flexie terwijl de onderzoeker het andere been in extensierichting brengt totdat de lumbale wervelkolom naar extensie neigt. De onderzoeker beoordeelt tot slot de stand van de heup en knie. Kan het bovenbeen niet tot de horizontaallijn zakken dan is de
M. Iliopsoas verkort. Kan bij een normale lengte van de M. Iliopsoas de knie niet buigen tot 90 graden flexie komen dan hebben we te maken met een verkorte M. Quadriceps. Een combinatie van een verkorting van beide spieren is vaak te zien bij LAGP.

Verkorte M. Iliopsoas en M. Quadriceps
rechts

3.4 Verminderde vervormbaarheid femur naar dorsaal
Een minder bekend verschijnsel bij LAGP is de verhoogde ossale spanning van het femur.  Er is dan een duidelijke verminderde mogelijkheid om het femur te vervormen in dorsale richting. Bij LAGP zal loodrechte druk op het femur een verminderde bewegingsuitslag / vering geven in vergelijking met het niet-aangedane been. De verklaring voor dit fenomeen kan waarschijnlijk gevonden worden in de hoge myofasciale tonus van de adductorengroep, de
M. Iliopsoas, de M. Quadriceps femoris en mogelijk ook de hamstrings. Het is bekend dat botstructuur geen harde weefselstructuur is, en dat enige vervorming is aan te brengen door loodrechte druk op ossale structuren. Het femur wordt door de verhoogde myofasciale tonus gedwongen in een C-kromming naar ventraal. In het geval er geen hoge tonus aanwezig is, zal ook de vervormbaarheid van het femur normaal zijn en moet de diagnose "adductorentendinopathie" in twijfel worden getrokken.
Hierbij moet worden aangetekend dat de M. Adductor magnus bij bepaalde bewegingen van het been fungeert als een hamstring. Verhoogde tonus (verkorting) van de M. Adductor magnus komt vaak samen voor met een verhoogde tonus van de hamstrings. Beide kunnen bijdragen aan de verminderde dorsale vervormbaarheid van het femur.

vervormbaarheid femur-test

De vervormbaarheid van het femur (figuur rechs) is te testen door de patiŽnt te laten liggen op de rug. De therapeut geeft druk op het bovenbeen naar dorsaal. Bij LAGP is een stug tot hard eindgevoel waarneembaar en geeft de weerstand een sensatie van een gespannen boog. De test is positief als er een duidelijk verschil is met het niet-aangedane been. De patiŽnt kan vaak zelf ook het verschil in densiteit tussen de beide benen waarnemen.

vervormbaarheid femur

3.5 Eversiebeperking ipsilaterale enkel
Een veel voorkomend verschijnsel bij patiŽnten met een chronische adductorentendinopathie is een stugge en beperkte passieve eversiebeperking van de enkel aan de aangedane zijde. Het lichamelijk onderzoek bij LAGP geeft in vrijwel alle gevallen een beperkte eversie van deze enkel te zien.De inversiebeweging is daarbij normaal of zelfs hypermobiel. De test van de eversiebeperking wordt gedaan in ruglig met gestrekte benen en de voeten over de rand van behandelbank.
Dit fenomeen is nog in geen enkele studie over LAGP gemeld. Navraag bij de patiŽnt of er in het verleden (maanden tot jaren geleden) ťťn of meer distorsies / verzwikkingen (inversietrauma) hebben plaatsgevonden wordt door de overgrote meerderheid van de patiŽnten geverifieerd. Het is daarom goed mogelijk dat een beperkte eversie van de enkel een grote invloed heeft op het ontstaansmechanisme (of het onderhouden) van LAGP. Een mogelijke verklaring kan gevonden worden in tonusveranderingen in de myofasciale keten en standsveranderingen van de betrokken ossale structuren.

eversie-test enkel

passieve eversietest enkel, test eindegevoel en bewegingsuitslag. Vergelijk altijd met de andere enkel.

3.5.1. Standsveranderingen ossale structuren
Een doorgemaakt inversietrauma kan in het been diverse biomechanische consequenties hebben. Zo is een laterale shift van het bekken naar de aangedane zijde bij een deel van de patiŽnten met LAGP te zien. Mogelijk om zo de enkel meer in een eversie-/ pronatiestand te dwingen om daarmee de stabiliteit in de enkel te vergroten tijdens de standfase en/of de endorotatieneiging van het femur te volgen.
Goodridge & Kucherra (1997) beschrijven de mogelijke biomechanische veranderingen na een inversietrauma (figuur rechts). Een inversietrauma kan volgens hen de volgende veranderingen geven:
- posterolateraal glijden van de talus ten
  opzichte van de tibia
- een relatieve interne rotatie en
  caudaalanterior glijden van de distale fibula
  gecombineerd met posterior glijden van de
  proximale fibula
- externe rotatie van de tibia met anteromediaal
  glijden van het tibiaplateau ten opzichte van
  het femur, met een relatieve endorotatie van
  het femur als gevolg.

inversietrauma

Overzicht van de ossale standsveranderingen (lees: voorkeur naar deze positie) op langere termijn na een inversietrauma.

3.5.2. Tonusverandering myofasciale keten
De hypothese is dat een doorgemaakt inversietrauma een zodanige invloed heeft op de myofasciale spanning van bepaalde spierketens van het been dat door de beperkte eversie een adductorenhypertonie wordt ontwikkeld in de loop van enkele maanden tot jaren na het trauma. Een beperkte eversie heeft een tendens tot een inversieneiging van de enkel met als gevolg verhoogde tonus van m. tibialis posterior en m. flexor hallucis longus en insufficiŽntie (verlenging) van de peroneusgroep.
Een beschrijving van de myofasciale ketens van het been is beschreven door Thomas W. Myers in zijn boek "Anatomy Trains". Myofasciale ketens worden volgens Myers onder meer gevormd door een aaneenschakeling van fasciale, ossale, en musculaire verbindingen door het gehele lichaam. Deze myofasciale ketens zijn bepalend voor stabiliteit, fixatie, spanningen, bewegingen en houdingen.
In zijn boek beschrijft hij  onder andere "The deep front line" waarin er zowel een anatomische relatie als functionele relatie bestaat tussen M. Tibialis posterior, de adductorengroep en de M. Iliopsoas en het bekkenbodem.
De verhoogde tonus van de m. tibilalis posterior veroorzaakt en onderhoudt zo langs deze Deep front line indirect een hypertone adductorengroep. (figuur hieronder)
Als we de werking van deze myofasciale ketens in ons dagelijkse functionele bewegingen bestuderen dan blijkt de adductorengroep ook deel uit te maken van de zogeheten "functional front line". Deze keten loopt via de m. pectoralis major, m. rectus abdominis door het symfyse naar de heterolaterale m. adductor longus. Een mooi voorbeeld hiervan is volgens Myers de tennisservice waarbij het hetrolaterale bovenbeen iets in anteflexie getrokken wordt om zo een contrabeweging te geven van de arm om kracht en balans optimaal te laten verlopen.

ddd

3.6 De sqeeze-test
De bekende sqeeze-test (adductie tegen weerstand) wordt vaak gezien als een betrouwbare test voor een tendinopathologie van de adductorengroep. Onderzoek van Mens geeft echter aan dat de adductieprovocatietest ook pijn kan geven als gevolg van symfyse- en/of bekkengordelpathologie.(Mens et al, 2006) De combinatie met een positieve palpatie (provocatie pijn) van de tendino-ossale overgang zou een betere indicatie zijn voor de aanwezigheid van een adductorentendinopathie.(HŲlmich 2007) Uit onze patiŽntenpopulatie blijkt echter dat de squeezetest niet altijd positief is. Waarschijnlijk is de test afhankelijk van de actualiteit van de klacht. Iemand die actief blijft in zijn sport ondanks zijn/haar pijnklachten heeft waarschijnlijk meer kans op een positieve test. De aanwezigheid van andere positieve tests uit dit artikel geven de diagnose LAGP meer zekerheid.

sqeeze-test

De sqeeze test.
(Verrall et al (2007)

enkelzijdige adductie -test
dubbelzijdige adductie-test

enkelzijdige adductie-test                                 dubbelzijdige adductie-test

Uitvoering sqeeze-test(foto links)
De patiŽnt is in ruglig met beide benen opgetrokken in 45 graden heupflexie, knieŽn 90 graden flexie en de voeten op de bank. De therapeut plaatst zijn vuist tussen beide knieŽn en de patiŽnt duwt deze tegen elkaar aan ('squeeze'). De test is positief bij pijn ter hoogte van de adductorenaanhechting tijdens aanspannen.(Delahunt et all, 2011). In de meeste gevallen van LAGP vinden we ook adductoren-krachtsverlies bij een positieve sqeeze-test.

3.7 Positieve test foramen obturatorium
Ook de bekkenbodem is een belangrijk onderdeel van de Deep Front Line. Bij LAGP zal een langdurige verhoogde tonus van de adductorengroep en insertie-irritaties nocisensorische invloed hebben op dit gebied.
Een test om enig inzicht te krijgen van de spanning van de bekkenbodem kan gedaan worden door middel van drukpalpatie in het foramen obturatorium. Bij LAGP zal de indrukbaarheid verminderd zijn van de weefsels die het foramen vullen (zoals de bekkenbodemstructuren) en vaak ook een gevoelige sensatie geven aan de aangedane zijde. De reden daarvan kan gezocht worden in hypertonie van de m. obturatorius externus /internus en een verhoogde spanning van het membrana obturatorium.

foramen obturatorium-test
obt test

Uitvoering palpatie
De patiŽnt is in ruglig met het been opgetrokken in 70 graden heupflexie (zie figuur links). De therapeut laat het bovenbeen in eerste instantie iets naar buiten zakken. Met de palperende hand wordt de hamstringgroep omvat en de duim geplaatst tussen adductorengroep en hamstrings. De hand langzaam dieper laten indringen in de musculatuur en daarna in de richting van foramen brengen tot onder de onderrand van de ramus superior ossis pubis. Het bovenbeen wordt weer naar mediaal verplaatst om musculatuur en weefsels meer te ontspannen. Met de duim wordt een alternerende druk uitgevoerd, in craniale richting) om een indruk te krijgen van de weefselspanning en sensitiviteit in het foramen obturatorium. Vergelijk het gevoel met de andere zijde. De test is positief bij verminderde diepgang en een verhoogde gevoeligheid in het foramen.

3.8 De endorotatietest
Beperkte endorotatie van de heup en een verstoort eindgevoel aan het eind van de endorotatie van de heup gaan vaak samen. Anatomische variaties of andere interne heupafwijkingen kunnen meespelen. Een beperkte endorotatie met een stug eindgevoel is ťťn van de klinische tekens bij LAGP. Let op: De declinatiehoek van het collum en de stand van het acetabulum kan links/rechts verschillen. Een verschil in uitslag van de endorotatiemogelijkheid in neutraalstand zegt dus weinig over de mobiliteit van het heupgewricht. Een conclusie kan je pas trekken door de bewegingsuitslagen van de endorotatie en exorotatie bij elkaar op te tellen en te vergelijken met de andere zijde.

endorotatie met palpatie sias
endorotatie-test heupgewricht

snelle alternerende endorotatie voor eindgevoelbepaling

Testuitvoering endorotatie heup
PatiŽnt is in ruglig met de heup en de knie in 90 graden flexie. De homolaterale hand van de onderzoeker palpeert eventueel de SIAS. Zijn andere hand omvat bovenbeen juist proximaal van de knie, het onderbeen is gefixeerd tegen de romp (foto hierboven). De onderzoeker endoroteert het bovenbeen. De maximale endorotatie is bereikt als het bekken (sias) begint mee te bewegen. Alternerende snelle endorotatiebewegingen in de eindstand geven het
typische normale eindgevoel. Deze is hard (tikkend gevoel) door het botsen van het collum femoris tegen het acetabulum. De test is positief bij het ontbreken van het tikkende eindgevoel met beperkte bewegingsuitslag.

De Trochantor major test
Een aanvullende test op de endorotatietest in 90 graden flexie is de endorotatie-test met gestrekte benen (trochanter major test) (zie foto hiernaast). Tijdens deze test wordt door de enkel te omvatten een endorotatie uitgevoerd in het heupgewricht over de ondergrond van de behandelbank. De patiŽnt ligt daarbij op de rug. De therapeut kijkt vanaf caudaal over het gehele been naar craniaal en let op de bewegingsrichting die de trochantor major aflegt. Bij LAGP zal er een rotatiebeweging plaatsvinden waarbij de trochantor major meer naar ventraal zal bewegen (=afwijkend) dan aan de andere zijde.

endorotatie-test

Interpretatie
De oorzaak kan van een beperkte endorotatie kan zowel musculair als arthrogeen zijn. Is de endorotatietest in 90 graden negatief dan is waarschijnlijk sprake van een musculair probleem. Is de endorotatietest in 90 graden positief (geen tikkend eindgevoel) dan is sprake van een arthrogeen probleem. LAGP problematiek geeft vrijwel altijd een endorotatiebeperking in 90 graden anteflexie in combinatie met een positieve trochantor major test. Een artrogene component heeft dus ook invloed op het optreden (waarschijnlijk ook op het ontstaan) van LAPG.

*exorotatiebeperking
Bij LAGP vinden we regelmatig ook een exorotatie-adductie-anteflexie-beperking. Soms is deze bewegingsbeperking in combinatie met een endorotatiebeperking aanwezig. Het komt ook voor dat zelfs de exorotatie-adductie meer beperkt is als de endorotatie. Een verklaring daarvoor kan zijn dat de M. Piriformis en/of M. Gluteus medius en vooral de tensor fascia latae verkort zijn of de declinatiehoek van het collum femoris kan afwijkend zijn evenals de stand van het acetabulum. Hoe dan ook; als het been moeilijk naar adductie-anteflexie kan bewegen zullen de adductoren meer hun best moeten doen met als mogelijk gevolg een contracte hypertone adductorengroep.

3.9  Verhoogde weerstand bij het openen van liesregio
Bij het actief en passief testen van de heup is bij patiŽnten met LAGP vaak een verandering van het eindgevoel van de heupextensie en een bewegingsbeperking van de heupextensie vast te stellen. Als dan tijdens de passieve test (zie figuur hieronder) een postero-anterieure druk wordt gegeven op het proximale femur, valt op dat dit een harder/stugger eindgevoel geeft dan aan de niet-aangedane zijde. Welke structuren met deze druk precies getest worden, is onduidelijk. Naast het op spanning brengen van het lig. iliofemorale worden immers ook andere diepe anterior gelegen fasciale structuren gerekt. De test is een onderdeel van de algemene spierketentest

test openen  van lies

Testuitvoering
De patiŽnt is in buiklig op de behandeltafel met een stevig kussen onder buik en de beide SIAS (spina ilaca anterior superior), om zo het bekken en onderrug te stabiliseren. De onderzoeker omvat net boven de knie het bovenbeen en breng deze in extensie totdat het bekken meebeweegt. Daarbij fixeert hij het onderbeen tussen zijn arm en oksel zodat geen rotatie optreedt in het te onderzoeken been. Vervolgens plaatst hij de homolaterale handpalm ter hoogte van het collum femoris, en geeft alternerende druk naar anterior. Bij een positieve test (bij LAGP) is er een stug eindgevoel voelbaar en een verminderde anterieure bewegingsuitslag in vergelijking met de andere zijde. De retroflexie is dan vaak ook verminderd.

Differentiaal diagnostiek
Het vinden van diagnostische tekens bij een LAGP is niet eenvoudig en kent vele haken en ogen. De besproken diagnostische tekens evenals de beschreven tests zijn voor discussie vatbaar.
De diversiteit van mogelijke andere oorzakelijke structuren is groot en dienen in de differentiaaldiagnose altijd te worden overwogen. De verwijsdiagnose 'chronische Liesblessure' is niet altijd juist en zal altijd zo goed mogelijk moeten worden geverifieerd. Bovenstaande tests kunnen daarbij helpen.  
Oudere patiŽnten (>50 jaar) hebben zelden adductorentendinopathologieŽn. Vraag altijd een echografie aan bij verdenking op een liesbreuk. Denk bij jongere patiŽnten altijd aan osteÔtis pubis omdat in deze groep grote stresskrachten op het os symfyse nog niet goed kunnen worden opgevangen. Is er geen adductorenhypertonie twijfel dan direct aan de diagnose LAGP. Een verstoord gangpatroon als gevolg van liespijn vindt je vrijwel nooit bij LAGP. Mogelijke relaties met buikorganen en voorplantingsorganen moeten worden geanalyseerd. Als osteÔtis pubicum, heupimpingement, liesbreuk en abdominale aandoeningen (urinewegen, geslachtsorganen, darmstelsel) zijn uitgesloten is het verstandig om de lumbale regio evenals het SI-gewricht in het onderzoek te betrekken. Liespijn kan bijvoorbeeld ook een neurogene oorzaak hebben vanuit de hoge lumbale regio (L1-L2). Denk dan ook aan het syndroom van Maigne. PatiŽnten met een LAGP kunnen meestal zeer specifiek en duidelijk omschrijven wanneer en waar de pijnklachten optreden. Een vaag verhaal en een groot klachtengebied is niet kenmerkend voor een LAGP

Rode vlaggen
Rode vlaggen mogen uiteraard niet gemist worden. Er zijn vele aandoeningen waarbij liespijn het belangrijkste symptoom is. Een uitgebreide anamnese is van belang. De verhaallijn van de patiŽnt moet op rode vlaggen worden getoetst. Pijn die in het ziekteverloop als maar toeneemt of pijn die constant (ook 's nachts) aanwezig is, zijn 'rode vlaggen'. Geeft de patiŽnt duidelijk relaties aan met liespijn in rust dan is dat geen teken van LAGP! LAGP wordt immers gekenmerkt door een relatie met bewegen en sportbeoefening.

Just because we can not
always prove a hypothesis
does not mean that we can not or should not, think about it.
         V. Janda

Literatuurlijst

1. Verrall GM, Slavotinek JP, BarnesPG Fon GT. Description of pain provocation tests used for the diagnosis of sports-related chronic groin pain: relationship of tests to defined clinical (pain and tenderness) and MRI (pubic bone marrow oedema) criteria. Scand J med Sci Sports Feb; 15 36-42, 2005

2. Tyler T.F, Nicholas S.J, Campbell R.J, McHugh M.P. The association of hip strength and flexibility with the incidence of adductor muscle strains in professional ice hockey players. Am J Sports Med. 2001;29(2):124–128.

3. Peeler J, Anderson J.E. Reliability of the Thomas test for assessing range of motion about the hip. Phys Ther Sport. 2007;8(1):14–21

4. Winters M.V, Blake C.G, Trost J.S, et al. Passive versus active stretching of hip flexor muscles in subjects with limited hip extension: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2004;84(9):800–807.

5. Bradshaw CJ, Bundy M, Falvey E. diagnosis of longstanding groin pain: a prospective clinical cohort study. Br J Sports Med. 2008 Oct: 42(10):851-4.

6. HŲlmich P. Long-standing groin pain in sportspeople falls into three primary patterns, a "clinical entity" approach: a prospective study of 207 patients. Br J Sports Med. 2007 Apr:41(4):247-252

7. HŲlmich P, Uhrskou P, Ulnits L, Kanstrup IL, Nilesen MB, Bjerg AM, Krogsgaard K. Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial. Lancet 1999; Feb 6; 353: 439-443

8. Thomas W. Meyers. Anatomy Trains (Myofascial meridians for manual and movement therapists) Churchill Livingston: 2009 elsevier

9. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ, Ginai AZ. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. Eur Spine J. 1999; 8: 468-73.

10. Cowan SM, Schache AG, Brukner P, Bennell KL, Hodges PW, Coburn P, Crossley KM. Delayed onset of transversus abdominus in long-standing groin pain. Med Sci Sports Exerc. 2004 Dec;36(12):2040-5

11. Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG, Fon GT. Description of pain provocation tests used for the diagnosis of sports-related chronic groin pain: relationship of tests to defined clinical (pain and tenderness) and MRI (pubic bone marrow oedema) criteria. Scand J Med Sci Sports. 2005Feb;15(1):36-42.

12. Delahunt E, Mcentee BL, Kennelly C, Coughlan GF, Green BS. The adddcutor sqeeze test: which is the optimal test position for eliciting maximum sqeeze values and addcutor muscle activity? Br J Sports Med 2011;45:345 doi:10.1136/bjsm

13. Falvey EC, Franklyn-Miller A, McCrorey PR.
The groin triangle: a patho-anatomical approach to the diagnosis of chronic groin pain in athletes. Br J Sports Med2009;43:213-220 doi:10.1136/bjsm.2007

14. JACG Jansen. Longstanding Adduction-related
Groin Pain in Athletes. Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam 2010

15. Typaldos S. The Unification of Orthopedics with Osteopathy Through the Fascial Distortion Model. Orthopathic Medicine:1997

©Prelum Uitgevers Houten 2011